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Ferite da intervento di protesi al ginocchio. Parla il dr. Andrea Baldini

 Parlo della gestione della ferita, nell'ottica di prevenzione dell'infezione. Se vedete le cause di riammissione dopo una revisione, il numero di pazienti che vengono riammessi sia in ambulatorio sia in sala operatoria, è incredibilmente più alto rispetto a tutte le altre cause, ovvero il sito chirurgico infetto, celluliti, ematomi, deiscenze, vedete raggiunge il 53% delle cause, per cui se non volete far ritornare i pazienti per una complicanza post operatoria la gestione della ferita è un argomento cruciale. È importante saper bene come guarisce una ferita, già pochi giorni dopo l'intervento la fase infiammatoria deve scendere altrimenti non parte la fase proliferativa.

Dobbiamo capire intanto che gli strati diversi hanno guarigioni diverse, vedete la pelle, la cute 5-7 giorni, le mucose uguale e lo strato subcutaneo da una a due settimane e via via. La fascia impiega anche quasi un mese per guarire. Ovviamente i nostri obiettivi sono diversi a seconda degli strati, ai vari strati chiediamo cose diverse. C'è una diversa reazione degli strati cutanei, in questo caso a seconda se la ferita sia diciamo strutturata in maniera continua o interrotta. C'è una minor resistenza degli strati alla contaminazione, in questo caso con un corpo estraneo, quindi batterica se ci sono meno nodi. E anche il tempo di riparazione della ferita è inficiato a seconda che la struttura sia continua o interrotta. 

Oltre a questo, la sutura di questo tipo ha una funzione di auto-serraggio, ovvero in un'articolazione con grande flessibilità tipo quella del ginocchio, quando viene usata negli strati permette che i tessuti siano sempre accollati durante le fasi del movimento. E un altro fattore di cambiamento importante in questa gestione è stato, dopo aver suturato la capsula soprattutto nel ginocchio, provarne la resistenza all'uscita dei fluidi con un idrarto di liquido che è fatto dalle fiale di Tranex. L'altro cambiamento nel rendere la ferita inespugnabile ai tessuti e la colla sulla cute. Questa diciamo ha un'approvazione anche della Consensus, anche se non dice direttamente che abbassa il tasso di infezioni ma dice che di sicuro diminuisce la fuoriuscita o l'entrata di liquido e quindi indirettamente dovrebbe garantire anche un miglior outcome sulle infezioni.

L'altro fattore che ha dato un grosso aiuto nella gestione post operatoria, soprattutto nell'evitare di formare ematomi localizzati, è questo della flessione prolungata post-operatoria, mantenuta immediatamente. L'altro fattore è stato una    medicazione occlusiva, inoltre la gestione con questo tipo di medicazione avanzata ci    permette anche una gestione inter, vicina al paziente, molto importante in questo periodo, infatti ci possiamo permettere di fare o un solo cambio o nessun cambio fino a guarigione della ferita. Il paziente ci illustra mentre rimuove la medicazione, non ci sono punti cutanei ma solo la colla per cui se l'esito è buono questo viaggio di controllo, di follow-up, viene evitato per il paziente. La medicazione classica giornaliera su ferita è, abbiamo scoperto, e la letteratura lo ha scoperto, un fattore di contaminazione, non di salvataggio della ferita, è inutile, dispersivo e costoso. Mentre la gestione nuova prevede l'osservazione. La ferita può essere osservata dal tape cioè dalla medicazione, non è necessario scoperchiarla per vedere cosa succede. Il concetto del microbioma vuol dire guardare la carica batterica intorno agli annessi cutanei e alla cute del sito chirurgico.

Se il liquido esce dalla ferita ed esce in maniera abbondante, i primi gesti sono ormai standardizzati, sono quelli di diminuire la fisioterapia, l'esigenza di flessione in quel momento viene sospesa, e poi come ultima tappa, se dopo i primi giorni della secrezione procede e siamo sempre entro la settimana, si applica    una medicazione a pressione negativa, perché questo ci evita di riportare direttamente in sala il paziente. E' ormai pubblicato che con una medicazione a pressione negativa noi possiamo far continuare al paziente quello che sta facendo e quindi anche di metterlo, abbassare i costi e non alzarli, beneficiare della pressione negativa in quanto velocizza la guarigione dei lembi cutanei, quindi con questo sistema possiamo comprare 7-10  giorni in più prima di entrare in sala operatoria.