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Il Prof. Campanacci nel simposio Link in occasione dell'ultima Convention Virtuale OTODI

Quando parliamo di difetti acetabolari chiaramente ci rifacciamo alla classificazione di Paprosky, che ci permette di definire l'entità del difetto della parete di sostanze, come in questo caso, che è classificato come 2C. Lo stelo era stabile e si trattava di revisionare la componente acetabolare. C'è una perdita di sostanza ma le pareti e le colonne sono continenti, per cui è sufficiente utilizzare degli innesti cortico-spongiosi per riempire il difetto, e possiamo ottenere una buona stabilità a queste coppe acetabolari, a presa polare, stabilizzate con delle viti. Questa è la radiografia post-operatoria della ricostruzione, in questo caso lo stelo era stato mantenuto in sede. Quando manteniamo in sede lo stelo in ricostruzioni come queste è sempre molto importante cercare di ristabilire il centro di rotazione, di fare un accurato planning per evitare dismetrie. Quando invece il difetto è di tipo 3 abbiamo una osteolisi più estesa, una perdita di sostanza del tetto, ma soprattutto delle pareti e delle colonne che non si permettono una presa polare.

Vediamo questo caso con un difetto di tipo 3B un'estesa perdita di sostanza acetabolare, perdita acetabolare iliaca ed ischiatica, accompagnata anche da una estesa perdita di sostanza femorale, e l'osso è molto porotico. Questo è uno stelo a superficie porosa, sono degli stimoli che determinano un esteso e un grave strascico attorno agli steli con una perdita di sostanza femorale. In questo caso abbiamo asportato la componente acetabolare e anche la componente femorale. La perdita di sostanza era molto estesa, l'osso porotico non di buona qualità, in questi casi preferiamo utilizzare una ricostruzione con anelli che sono anelli, però cementati. La cavità viene riempita di innesti cortico-spongiosi e l'anello viene abitato e cementato.

Questa è la radiografia: vedete il difetto riempito di innesti cortivo-spongiosi e l'anello viene cementato sugli innesti e abitato a livello iliaco e a livello ischiatico in modo da fare da ponte. I casi estremi sono invece quelli dove c'è discontinuità pelvica, oppure un difetto acetabolare e pelvico massivo. Un altro scenario clinico è quello degli pseudo-tumori, pseudo-tumori che possono derivare dalla reazione da corpo estraneo provocata da vari tipi di detriti. Quelli che sono implicati più di frequente sono gli ioni metallici. Sappiamo del problema degli pseudo-tumori nelle protesi dove c'è un accoppiamento metallo-metallo, questo era un caso che viene revisionato, lo pseudo-tumore viene asportato, non è così importante asportarlo completamente, soprattutto in caso di pseudo-tumori endopelvici. L'importante è rimuovere la causa dello pseudo-tumore, in questo caso abbiamo asportato naturalmente le componenti acetabolari, la testa, e abbiamo lasciato la componente femorale.

In questi casi possiamo utilizzare delle ricostruzioni non cementate: quando la qualità ossea è buona come questo cotile a presa polare avvitato nell'ileo, al di sopra del quale viene posizionato questo anello anti-protrusione con una flangia inserito nell'ischio. Queste sono le ricostruzioni non cementate che in una situazione come questa hanno degli ottimi risultati. In alcuni casi i pazienti sono stati sottoposti a revisioni multiple e, quando siamo di fronte a uno pseudo-tumore in un paziente che ha subìto diverse revisioni, il rischio di infezione della nostra revisione è molto alto. 

Grazie dell'attenzione.

“Comincio con Domenico Campanacci, intanto complimenti perché veramente fai sempre degli interventi importanti. Allora, è molto importante quello che hai detto sullo pseudo-tumore, siccome inizialmente si diceva "Andare a inseguire", e a volte  non sempre era facile dalla via che avevi scelto andare a inseguire tutto lo pseudo- tumore, a volte ti costringeva a fare un'ulteriore via, invece giustamente, come hai detto, togliere quello che è da togliere, poi si toglie la causa che ha prodotto lo pseudo-tumore. Lo ribadisci questo concetto come?”

Si, assolutamente. Questo è quello che dice anche la letteratura, è stato visto che nel momento in cui si toglie la causa e viene a mancare l'accoppiamento che determina la produzione di detriti, ricordiamo che non è solo il metallo-metallo che produce gli pseudo-tumori, ma anche altri detriti, anche la malattia da polietilene, anche gli accoppiamenti con la ceramica possono produrre pseudo-tumori. Ci possono essere forme di allergia ai metalli. Nel caso si vada a rimuovere la causa non è indispensabile asportare completamente lo pseudo-tumore, anche perché spesso è difficile: ci sono tumori endopelvici che se tu non fai una via ileo-femorale non li asporti con la classica postero-laterale. Per cui questo è il messaggio, ecco, se bisogna andare a rischiare per asportare completamente lo pseudo-tumore possiamo anche forse evitare, questo naturalmente dovrebbe essere validato da studi prospettici.

“Queste cose, in letteratura, sono state dette dai report aneddotici, quindi questo sarebbe anche un campo di ricerca interessante da portare avanti. Ho visto che in casi molto complessi hai utilizzato praticamente due tempi, che giustamente ti aiutano e prevengono le possibilità di una infezione latente, però ho visto che poi hai utilizzato come delle strutture tridimensionali, quindi forse ti aiuta anche nello studio di questi pazienti e nel poter fare forse una pianificazione e uno strumento più adeguato, più orientato proprio a quel paziente o no?”

Assolutamente vero. In primo luogo il primo messaggio è che il numero di lesioni a cui è stato sottoposto il paziente è un fattore di rischio per le infezioni, cioè più volte è stato operato più aumenta il rischio di infezione nella revisione. Quando ci troviamo di fronte a uno pseudo-tumore e a una perdita di sostanza importante, se vogliamo fare un planning e costruire e progettare un custom-made, il nostro progetto sarà sicuramente alterato dagli artefatti dovuti alla presenza del metallo della protesi, per cui, come si diceva prima nel simposio precedente, finché io non rimuovo le componenti e non sono all'interno del campo  operatorio, non so esattamente qual è l'entità della  mia perdita ossea, sia acetabolare che femorale. È per questo che è importante questo concetto e questa prospettiva dell'intervento in due tempi, anche perché con lo spaziatore di cemento in sede, il cemento produce meno artefatti rispetto al metallo, per cui il nostro planning del custom-made è sicuramente più affidabile con lo spaziatore di cemento.